内容比较多，我尽量简明扼要的给你写：
1．［个人信息号］即本人序号。如1999***，或者200****，七位数字。
2．［人员类别］填写在职，或者退休。
3．［部门］在职人员填写本人所在院系、部门，退休人员划/。
4．［自付比例］退休人员门诊（门统、门慢）、住院病人填写2.5％，在职人员填写5％。门特及肿瘤住院病人无自付比例，填数字“0”。
5．［诊断］填写本人去医院就诊的主要疾病，最多三种。
6．［报销内容］在（门诊/住院）选项打√。门特病人不选，在旁另写门特两字。门诊、门特、住院分别填报销单。
7．［医疗费用合计］填写符合要求的所有发票的合计金额数目。
8．［个人自理］由①②两部分合计费用组成。①挂号费，诊疗费中超过3.5元的部分。②每张发票中个人自理项的金额合计数目。
9．［医保范围内费用］由①②两部分合计费用组成。①诊疗费，最多3.5元。②每张发票中医保范围内费用项的金额合计数目。
10．［个人自付金额（起付线）］是两项费用：①+②，或是一项费用：③。两项费用的为：①起付线费用。门诊患者（门统、门慢）一年内有一次报销起付线退休人员1000元，在职人员1200元需要扣除。在第一次来报销时扣除，如果就诊费用不足起付线的不能报销。 ▲注意：住院和门特病人，没有起付线。②个人自付2.5％（5％）费用。计算公式：▲第一次报销有起付线病人为：个人自付金额（起付线）=（医保范围内费用--1000元或1200元）×2.5％（5％）。一项费用的为： ③个人自付金额是一项费用的，即：一年内已报销过扣过一次起付线的病人为：个人自付金额（起付线）=医保范围内费用×2.5％（5％）。
11．［统筹（大病）基金支付金额］除挂号诊疗费外，所有发票左下角栏目第二项统筹（大病）支付费用合计数目。 ▲注意：无统筹费用的，填数字“0”。
12．［报销金额］ 计算公式：报销金额=医保范围内费用—个人自付金额（起付线）--统筹（大病）基金支付金额。
