编号：
口腔调查问卷
姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________
1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常 B、不正常 C、不知道
牙龈出血是否应该治疗____（是/否）
2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
没有
偶尔有
有时候有
经常有
牙龈（牙床）出血
牙齿疼痛
牙齿过敏
牙齿碰伤
3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗
F、其他方法 G、没关系，我不理会
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A、会去 B、不会去 C、不知道
5、上次牙痛时，你是怎么做的？
A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法
6、请在你的选择下画√
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
①新鲜水果
②饼干、蛋糕、面包等甜点心
③糖果、巧克力
④橙汁、苹果汁等果汁
⑤可乐、雪碧
⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
没听过
刷牙
牙签
牙线
8、你每次刷牙的持续时间大概有
A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有
10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是 B、否
11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A、听说过 B、没有听过
C、用过 D、没有用过 E、不知道
12、你现在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道
13、是否知道定期洁牙
A、不知道 B、知道 C、认为不好
14、你的洁牙行为
A、1～2次/年 B、做过1～2次 C、从未洁牙
15、你上次看牙医距现在多长时间
A、没有 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月
16、看牙医的原因是（可多选）
A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查
G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
17、你要看牙会选择
A、县级以上口腔专科医院 B、省级综合医院 C、区、市、县级综合医院 D、校医院
E、私人口腔诊所 F、大街上摆摊治牙的
18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）
很影响
有影响
基本不影响
很不影响
不清楚
吃东西（包括咬/嚼吞咽）
发音
外貌
自尊或感觉不如别人
社交行为或接触其他人
19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画√）
很好
较好
一般
较差
很差
身体健康
牙齿健康
牙龈健康
口腔卫生
20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、
很同意
同意
无所谓
不同意
很不同意
口腔健康对自己的生活很重要
定期口腔检查是十分必要的
牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大
预防牙并首先靠自己
21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？
A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有
